Esther de Ru
Fisioterapeuta, especializada en pediatria
Docente autorizado AEVNM (Asociación Española Vendaje Neuromuscular)
Como fisioterapeutas, habitualmente no realizamos tratamientos de primeros auxilios de fracturas de costillas o clavículas. A menudo se nos pide ayuda en la rehabilitación, dando consejos sobre la postura, higiene respiratoria y manejo del dolor. Es importante ser conscientes de las posibles complicaciones y síntomas de alarma en estos casos.
Se ha descrito el uso de venda elástica en el manejo de fracturas tanto de clavícula como de costillas. En varios manuales se menciona la aplicación correcta para ambas estructuras mencionadas, y hay numerosos testimonios de pacientes y blogs sobre el tema, por ejemplo en el sitio web en.allexperts1 promueven la Técnica de Vendaje en Costillas.
El tratamiento de referencia (RTT) consiste en usar el vendaje neuromuscular, con una envoltura transparente de fixomul por debajo, en el tratamiento de fracturas de costillas y lesiones costocondrales.
Actualmente, se está llevando a cabo un RTC [1], en el que se están midiendo los efectos del vendaje en el dolor y la Calidad de Vida tras la fractura de clavícula. La hipótesis es que los pacientes que reciben tratamiento con vendaje neuromuscular y cabestrillo experimentarán menor dolor y tendrán una mejor funcionalidad en el hombro, que los pacientes tratados solo con un cabestrillo. Participan en el estudio pacientes con fractura medio-clavicular, de edades comprendidas entre 12 y 60 años, y se espera obtener resultados este año.
Una fractura [2] se produce cuando se aplica demasiada fuerza al hueso. La fuerza puede ser muy variada, y su origen puede estar en un trauma directo, un accidente, una fuerza de torsión o un impacto repetido (correr, marcha: fractura por estrés). También pueden producirse fracturas como resultado de una patología ósea (p.e. osteopenia, osteoporosis, tumores de huesos).
Una fractura puede ser tanto abierta (fractura con herida a nivel de la piel) como cerrada; fractura simple (dos fragmentos) o compuesta (tres o mas) y los huesos se pueden ver desplazados. Las fracturas de huesos pueden ser muy dolorosas, debido a edema en los tejidos cercanos, espasmos musculares que intentan mantener los fragmentos de los huesos en su sitio, y por los múltiples nocioceptores que existen en el periostio. La fractura puede ser completa, incompleta, lineal, transversa, oblicua, en espiral, conminuta (el hueso se rompe en numerosas piezas) y compacta (los fragmentos están desplazados unos respecto de otros). Una fractura abierta (los huesos sobresalen de la piel) requiere intervención quirúrgica.
Las complicaciones más habituales pueden ser:
- Embolia
- Daños a las estructuras subyacentes
- Mala consolidación o no consolidación
- Trauma coexistente
- Restricción en las articulaciones adyacentes o problemas de alineamiento tras la consolidación
- Síndrome doloroso complejo regional (distrofia simpático-refleja)
- Infección en el hueso (osteomielitis), en la articulación o tejidos adyacentes (en fracturas abiertas)
Consolidación del hueso:
Existen tres fases principales de curación: la fase reactiva, la reparativa y la de remodelación. El proceso completo de curación/remodelación del hueso puede durar hasta 18 meses. Primero se forma un hematoma, en unos días, aparecen vasos sanguíneos que llevan fagocitos y fibroblastos, productores de fibras de colágeno. Estos fibroblastos empiezan a depositarse en la matriz ósea. El callo de consolidación ósea está suficientemente mineralizado como para ser detectado con rayos X en 6 semanas en adultos y en menos tiempo en niños. El tejido óseo inicial no tiene grandes propiedades mecánicas.
Tratamiento médico:
En general, el tratamiento de fracturas cerradas en clavícula y costillas difiere del que se aplica en una fractura normal. No se inmovilizan con escayola, fibra de vidrio o tablillas, como se suele hacer con la mayoría de las fracturas. Dentro de la amplia variedad de pautas de tratamiento de fracturas, todas incluyen: dolor, mantener constantes vitales, terapia dependiente de la edad y controlar síntomas de alarma de otras enfermedades en pacientes de edad avanzada.
En el caso de una fractura simple de clavícula, la mayoría de pacientes se tratarán con un arnés de figura en ocho, o con un cabestrillo durante 4-6 semanas y analgésicos. Si se trata de fracturas de costillas, se debe tener especial atención a las lesiones relacionadas, como las pulmonares, abdominales y el neumotórax.
Fracturas de costillas:
Pueden ser muy dolorosas debido a que las costillas han de moverse para permitir la respiración. Es la lesión más común que se produce en la caja torácica, y puede ocurrir sin la existencia de un trauma directo, algunos casos han sido descritos tras una tos mantenida, y pueden ocurrir tras enfermedades (cáncer, fragilidad de huesos o infecciones). La más frecuente es la fractura de las costillas centrales (entre la 7ª y la 10ª), y una fractura de costillas más bajas tiene el riesgo de lesionar el diafragma. La presencia de fracturas de costillas en niños puede indicar una lesión torácica severa, ya que tienen la pared del tórax más flexible y tienen más tendencia a doblarse que a romperse.
Fractura de clavícula:
Se producen el doble de fracturas de clavícula en hombres que en mujeres. A la media de edad de 21 años, la mayoría de las fracturas de clavícula son producidas por la práctica de deportes. Alrededor de los 46 años, los fallos del hombro son el mecanismo principal de lesión [3]. La fractura de clavícula es la fractura pediátrica más común [4].
Fisioterapia:
La terapia física puede ayudar a los pacientes a retomar su actividad normal. Los tratamientos pueden consistir en: terapia con frío (hielo), educación, reposo, rellenos protectores, ejercicios para mejorar la postura, flexibilidad, fuerza y función pulmonar, masaje de tejidos blandos, modificación de la actividad durante la curación y una vuelta gradual a las actividades de la vida diaria. El dolor se puede controlar utilizando diversas modalidades de tratamiento.
Las siguientes aplicaciones de vendaje pueden utilizarse potencialmente como coadyuvantes en el alivio del dolor. El método de vendaje se muestra a continuación, en todos los casos el dolor se registró utilizando la puntuación VAS.
· Caso 1: Niña de 13 años, con la clavícula derecha fracturada al caerse de la bicicleta. Se verificó el diagnóstico con rayos-X, y se le mandó a casa sin cabestrillo, se indicó a los padres que le podían dar analgésicos si fuera necesario. Le hicieron una revisión tras una semana, y se le intentó poner un arnés de 8 y un cabestrillo, pero ambos parecían agravar el dolor. Se aplicó un vendaje en I a lo largo de la clavícula usando la técnica de ligamento con un 10-15% de estiramiento (= papel sin tensión añadida). El alivio del dolor fue inmediato, la puntuación VAS disminuyó rápidamente. El vendaje se dejó aplicado 3 días y se reemplazó tras un día de descanso, necesitó utilizar el vendaje durante 4 semanas.
· Caso 2: Mujer de 60 años, que sufrió una fractura espontánea de clavícula. Tenía en su historial un tumor maligno de pulmón recidivante; la fractura fue provocada por las metástasis. Se le aplicó un cabestrillo. Sufría dolor intenso (VAS 9), y se le prescribieron analgésicos. Se le aplicó de vendaje en “I” a lo largo de todo el hueso utilizando un 15% de tensión (papel sin tensión añadida), y el dolor disminuyó (VAS 9-5) en las siguientes 24 horas. Durante las semanas siguientes se aplicó 2 veces por semana el vendaje y su dolor disminuyó aún más. Aún sufre dolor y utiliza el vendaje cuando le es necesario. Fotografía 1: ejemplo de aplicación del vendaje en la clavícula.
· Caso 3: Mujer de 53 años, con las dos costillas flotantes fracturadas tras caer de lado. Se le envió a casa con analgésicos y ejercicios para la caja torácica. El dolor era atroz (VAS 10), y el paciente nos pidió ayuda. El vendaje fue aplicado, 3 días después de la caída, en la parte superior de las costillas, con 25% de tensión (fotografía 2). Se encontraba con un dolor difícilmente soportable, medicada y con los extremos rotos de las costillas aplastándose unos contra otros. El vendaje no sólo alivió el dolor, sino que también proporcionó apoyo y las costillas no se volvieron a mover. Durante la segunda semana, el dolor disminuyó (VAS 7), y en la tercera semana lo hizo aún más (VAS 5 y la medicación ya no era necesaria a diario), en la cuarta el dolor prácticamente había desaparecido y el paciente solo necesitaba medicación algunas veces, y en la quinta semana el dolor había disminuido considerablemente (VAS 2, ya no necesitaba medicación). Fotografía 2: imagen de la aplicación del vendaje en el caso 3.
Conclusion:
El vendaje elástico terapéutico dio como resultado una disminución sustancial del dolor en los tres casos que tratamos. Están surgiendo estudios de más alto nivel (1b, 2b) sobre los efectos del vendaje [5]. Thelen, Gonzales-Iglesias y Yin-Hsin and Halseth han documentado los efectos del vendaje en el dolor, ROM, rendimiento del músculo y cinemática y propiocepción. La fractura de clavícula y de costillas tienen en común que no se pueden inmovilizar. Los pacientes que sufren este tipo de fracturas experimentan a menudo dolor y sensación de ansiedad.
En los tres casos presentados, todos los pacientes mejoraron en cuanto a los niveles de dolor y manifestaron que sentían el sitio fracturado con más apoyo, y más relajado durante la aplicación del vendaje.
Foto 1 (ejemplo aplicación VNM para clavícula)
Foto 2 (Aplicación VNM para fractura costillas)
Consentimiento:
Todos los pacientes dieron su consentimiento para la publicación y uso de las fotografias.
[1]Tratamiento conservativo en fracturas medio-claviculares con vendaje neuromuscular y cabestrillo vs cabestrillo. RCT actualmente desarrollándose.
[2]https://www.mdguidelines.com/fracturey Wikipedia consultados el 16/08/2010
[3]Cheung, Alanet al. "Surgical versus conservative interventions for treating fractures of the middle third of the clavicle (Protocol)." Cochrane Database of Systematic Reviews 3 (2008): fuente mdguidelines.com consultado el 16-08-2010
[4]Brilliant, Lawrence. "Fracture, Clavicle." eMedicine. Eds. Francis Counselman, et al. 13 Agosto 2007. Medscape. 8 Abr. 2009 <https://emedicine.medscape.com/article/824564-overview source mdguidelines.com consultado el 6-08-2010
[5]1. Thelen, Mark et al (2008) The clinical efficacy of vendaje neuromuscular for shoulder pain: a randomized double-blinded, clinical Trail. J.Orthop Sports Phys Ther 2008;38(7):389-395
2. Javier González-Iglesias et al (2009) Short term effects of cervical vendaje neuromuscular on pain and cervical range of motion with acute whiplash injury: a Randomized Clinical Trail. JOrthop Sports Phys Ther 2009,39(7):515-521.coi10.2519/jospt.2009.3072
4. Yin-Hsin Hsu (2009) The effects of taping on scapular kinematics and muscle performance. J.Electromyogr vendaje neuromuscularl(2009),doi:10.1016/j.jelekin.2008.11.003
5- Travis Halseth et al.(2004) The effect of vendaje neuromuscular on proprioception at the ankle. J.of Sports Science & Med. (2004)3.1-7