Estudio de la aplicación del VNM en dos casos clínicos de niños con trastornos motrices y de respiración.
IDENTIFICACIÓN DE LOS PACIENTES:
Niños de 13 y 14 años de edad, diagnosticados de síndrome de Lennox con retraso psicomotor grave.
Ambos padecen complicaciones ortopédicas asociadas.
Uno de ellos (CASO 1) tiene luxación congénita de caderas con retracciones en flexores de cadera (110º) y rodilla (130º), pies talos-cavos, escoliosis dorsolumbar izquierda grave.
Presenta un patrón postural en ráfaga con miembros inferiores en rotación derecha y contracciones basales continuas que exageran su postura patológica.
Tiene patología respiratoria crónica con hipersecreción bronquial, capacidad respiratoria disminuida, tos ineficaz, sin fuerza y descoordinada, por lo que padece reagudizaciones frecuentes, sobre todo, en época invernal.
El otro paciente (CASO 2) tiene luxación congénita de caderas con buena movilidad pasiva Tiene retracciones en flexión en rodillas (35º). El tono muscular está disminuido en general, aunque tiene tendencia a la hiperextensión de cuello y brazos en postura patológica en candelabro, con flexo de codo y manos con retracciones de los dedos en flexión. Su escoliosis dorsal derecha-lumbar izquierda, limita mucho la expansión costal.
Presenta patología respiratoria crónica con gran hipersecreción bronquial, respiración superficial con arritmia, periodos de apnea y tiraje. Aunque es capaz de toser con fuerza sufre reagudizaciones frecuentes que requieren antibioterapia.
En ambos casos la limitación motriz es grave y tienen una dependencia total para moverse y cambiar de posición. Ambos precisan tratamiento fisioterápico respiratorio diario. A pesar de ello, durante los últimos años, han presentado infecciones respiratorias repetidas que requieren el uso de antibiótico, inhaladores y/o aspiraciones.
JUSTIFICACION DE LA TECNICA UTILIZADA
Se pretende aumentar la efectividad del tratamiento respiratorio con la técnica del vendaje neuromuscular. He elegido el vendaje anterior del diafragma por varios motivos:
- El diafragma es el principal músculo inspiratorio y fisiológicamente, la respiración del niño es esencialmente diafragmática.
- Por su patología, ambos pacientes tienen una respiración costal superior muy acentuada y una gran rigidez de la parrilla costal, por lo que los volúmenes respiratorios estarán disminuidos Al estimular la respiración diafragmática pretendemos aumentar el volumen corriente con lo que el trabajo respiratorio sería menor, disminuyendo el tiraje y facilitando el drenaje bronquial. Los volúmenes respiratorios no han podido medirse por las características de los niños (no podían colaborar)
- Los problemas ortopédicos asociados, limitan el posicionamiento del niño, sobre todo prono. El vendaje en la zona anterior era más fácil de realizar y más factible.
- Teniendo en cuenta la inervación simpática de los bronquios y pulmones, que se corresponde con niveles D2-D8, el vendaje anterior del diafragma influye sobre los dermatomas D6-D7 (fig 1.). Por teoría segmental, estamos interviniendo también en la función respiratoria: La estimulación simpática produce broncodilatación, vasoconstricción e inhibición de la secreción glandular. (Fig.2)
Fig 1 y 2.
Dermatomas en parte anterior del tronco e inervación de bronquios, pulmones y pleura.
MATERIAL Y MÉTODO:
- Pulsioxímetro de dedo modelo CMS50DL.
- Vendaje neuromuscular (cure tape) y tijeras.
- Reloj para contabilizar la frecuencia respiratoria.
- Fonendoscopio.
- Crema hidratante para retirar el vendaje.
PROTOCOLO UTILIZADO:
Al inicio del tratamiento el vendaje se aplicaba sistemáticamente el lunes, se retiraba el viernes y durante el fin de semana, dejábamos que la piel se regenerase. A medida que la sintomatología respiratoria mejoró, el vendaje se aplicó sólo cuando la saturación de oxígeno disminuía por debajo del 90% (ya que, a pesar de que la normativa SEPAR considera saturación normal 97% – 100% y desaturación cifras iguales o inferiores a 96 %, las características de los niños hacían que padecieran una desaturación crónica con compensaciones metabólicas que hacen que la curva de saturación de la hemoglobina se modifique –fig 3 )aparecían signos de dificultad respiratoria (tiraje, cianosis, respiración paradójica) se mantenía cinco días y se retiraba.
Fig. 3: Cambios de la posición de la curva de disociación de la hemoglobina. La curva se desplaza hacia la derecha por disminución del pH, aumento de temperatura y aumento del 2-3DPG. Los trastornos opuestos desplazan la curva hacia la izquierda.
Se elaboró una hoja de recogida de datos semanal en las que diariamente se anotaban la saturación de oxígeno, las pulsaciones por minuto y la frecuencia respiratoria antes y después del tratamiento. También se anotaban los aspectos más significativos de la auscultación y en las observaciones se hacían constar aspectos como tipo de respiración, grado de agitación del niño, etc. En el caso del lunes, los primeros valores se tomaban sin el vendaje y tras colocarlo, se iniciaba el tratamiento respiratorio. El viernes, se retiraba la cinta al finalizar el tratamiento.
La evolución se anotó a diario durante cinco semanas: una semana antes de iniciar el vendaje y cuatro semanas tras iniciarlo. Tras este primer mes se continuó el seguimiento de ambos casos con registro anecdótico hasta el final del primer trimestre escolar (23 diciembre).
HOJAS DE RECOGIDA DE DATOS:
CASO CLÍNICO: 1
FECHA: 1-5 noviembre 2010. Sin vendaje.
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PARÁMETRO |
LUNES |
MARTES |
MIERCOLES |
JUEVES |
VIERNES |
VALOR MEDIO |
|||||
|
SAT. DE O. |
92 |
94 |
91 |
93 |
88 |
92 |
90 |
95 |
89 |
92 |
91 |
|
P.P.M. (pulsaciones por min) |
70 |
68 |
86 |
72 |
84 |
70 |
70 |
74 |
84 |
86 |
76 |
|
R.P.M. (respiraciones por min) |
30 |
26 |
28 |
24 |
29 |
33 |
36 |
36 |
28 |
26 |
29 |
|
AUSCULTACION |
MV disminuido en bases y ruidos trasmitidos. |
Ruidos transmitidos. |
Ruidos transmitidos. |
Ruidos transmitidos. |
Sin características significativas |
|
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|
OBSERVACIONES |
Nervioso y agitado. |
Mucosidad en garganta. |
Mucosidad en garganta. |
Mucosidad en garganta. |
|
|
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FECHA: 8-12 noviembre 2010
|
PARÁMETRO |
LUNES |
MARTES |
MIERCOLES |
JUEVES |
VIERNES |
VALOR MEDIO |
|||||
|
SAT. DE O. |
95 |
94 |
96 |
91 |
93 |
94 |
|
|
89 |
93 |
93 |
|
P.P.M. |
70 |
63 |
119 |
73 |
105 |
70 |
|
|
114 |
114 |
91 |
|
R.P.M. |
30 |
24 |
22 |
22 |
20 |
20 |
|
|
24 |
24 |
23 |
|
AUSCULTACION |
Sin características significativas |
Ruidos transmitidos. Murmullo vesicular disminuido en base pulm. Dcha. |
Sin características significativas |
|
Sin características significativas |
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OBSERVACIONES |
Se coloca VNM |
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|
Excursión. No hay datos |
Retirada del vendaje |
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A lo largo de la semana, la saturación de oxígeno se mantiene bastante estable, la frecuencia respiratoria tiende a bajar (de 32 a 23 r.p.m.) con oscilaciones y las pulsaciones por minuto es el parámetro más variable. No hay características significativas en las observaciones.
FECHA: 15-19 noviembre 2010
|
PARÁMETRO |
LUNES |
MARTES |
MIERCOLES |
JUEVES |
VIERNES |
VALOR MEDIO |
|||||
|
SAT. DE O. |
86 |
96 |
85 |
90 |
84 |
87 |
80 |
94 |
81 |
93 |
88 |
|
P.P.M. |
82 |
126 |
91 |
67 |
150 |
112 |
67 |
96 |
57 |
132 |
98 |
|
R.P.M. |
30 |
24 |
32 |
28 |
26 |
24 |
28 |
26 |
32 |
22 |
27 |
|
AUSCULTACION |
Ruidos transmitidos. |
Ruidos transmitidos. Mucha mucosidad en garganta y vías aéreas superiores (VAS) |
Ruidos transmitidos. Mucha mucosidad en garganta y VAS |
Ruidos transmitidos. Tos y congestión en VAS. |
Disminución del MV en bases con estertores. Expectora bien durante tto |
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|||||
|
OBSERVACIONES |
Muy nervioso y agitado. Se colocaVNM . |
Agitado y nervioso. |
Agitado y nervioso. |
Agitado y nervioso. |
Retirada del VNM |
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En esta semana, aparecen síntomas respiratorios, primero en vías aéreas superiores y después en inferiores, pero con buena expectoración. La saturación de oxígeno mejora al final de las sesiones de tratamiento. La frecuencia respiratoria llega a 32 r.p.m.
FECHA: 22-26 noviembre 2010
|
PARÁMETRO |
LUNES |
MARTES |
MIERCOLES |
JUEVES |
VIERNES |
VALOR MEDIO |
|||||
|
SAT. DE O. |
83 |
94 |
|
|
79 |
95 |
92 |
93 |
93 |
95 |
90 |
|
P.P.M. |
73 |
109 |
|
|
51 |
59 |
114 |
77 |
72 |
94 |
81 |
|
R.P.M. |
28 |
22 |
|
|
26 |
28 |
28 |
26 |
22 |
22 |
25 |
|
AUSCULTACION |
Sibilantes espiratorios que mejoran con tto. |
|
Mucosidad en vías aéreas extratorácicas (VAE). |
Ruidos transmitidos por mucosidad en VAE |
Tos productiva. Mucosidad en VAS |
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|
OBSERVACIONES |
No se coloca VNM |
Excursión. No hay datos |
Muy nervioso y agitado. |
|
Retirada del VNM |
|
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La sintomatología evoluciona positivamente a lo largo de la semana, los niveles de saturación mejoran y la frecuencia respiratoria desciende un poco.
FECHA: 29 noviembre- 3 diciembre 2010
|
PARÁMETRO |
LUNES |
MARTES |
MIERCOLES |
JUEVES |
VIERNES |
VALOR MEDIO |
|||||
|
SAT. DE O. |
93 |
86 |
91 |
93 |
|
|
96 |
89 |
95 |
97 |
92 |
|
P.P.M. |
90 |
76 |
56 |
68 |
|
|
122 |
94 |
118 |
121 |
93 |
|
R.P.M. |
26 |
20 |
22 |
22 |
|
|
20 |
22 |
22 |
22 |
22 |
|
AUSCULTACION |
Ruidos transmitidos y mucosidad en vías respiratorias altas (VRA) |
Sin características significativas |
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MV disminuido en base pulm. dcha. Mucosidad en VRA |
Sibilantes en base pulm. Izqda.. |
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|
OBSERVACIONES |
No se coloca VNM |
|
Acude al dentista, no hay datos |
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Se inicia la semana con buena saturación de oxígeno a pesar de no recibir fisioterapia respiratoria durante el fin de semana. La mucosidad se encuentra en vías extratorácicas, por lo no se coloca el VNM en espera de la evolución. Al final de la semana aparecen síntomas pero se recupera bien tras el tratamiento.
CASO CLÍNICO: 2
FECHA: 1-5 noviembre 2010
|
PARÁMETRO |
LUNES |
MARTES |
MIERCOLES |
JUEVES |
VIERNES |
VALOR MEDIO |
|||||
|
SAT. DE O. |
92 |
94 |
93 |
95 |
90 |
96 |
88 |
93 |
89 |
94 |
92 |
|
P.P.M. |
86 |
70 |
89 |
88 |
76 |
82 |
87 |
89 |
72 |
76 |
81 |
|
R.P.M. |
32 |
30 |
28 |
32 |
30 |
28 |
32 |
34 |
28 |
34 |
31 |
|
AUSCULTACION |
Roncus diseminados.MV disminuido en bases |
Pulmón derecho con MV muy disminuido. |
Roncus dispersos. Base pulmonar izqda. (BPI) no ventila. |
Roncus y sibilantes en bases, más marcado en BPI |
Roncus apicales. MV disminuido en bases |
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|
OBSERVACIONES |
Respiración entrecortada y tiraje. |
Respiración paradójica con tiraje
|
Menos tiraje. |
Aumenta el tiraje |
Respiración entrecortada y tiraje. |
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Se inicia el seguimiento. Hace una semana se le prescribió antibioterapia por agudización respiratoria.
FECHA: 8-12 noviembre 2010
|
PARÁMETRO |
LUNES |
MARTES |
MIERCOLES |
JUEVES |
VIERNES |
VALOR MEDIO |
|||||
|
SAT. DE O. |
94 |
94 |
95 |
96 |
90 |
97 |
|
|
89 |
94 |
93 |
|
P.P.M. |
110 |
71 |
109 |
67 |
148 |
73 |
|
|
66 |
70 |
89 |
|
R.P.M. |
28 |
26 |
28 |
26 |
36 |
36 |
|
|
26 |
22 |
28 |
|
AUSCULTACION |
Sin características significativas |
Estertores diseminados en bases pulmonares. |
MV abolido en zonas medias e inferiores |
|
Roncus en todo el territorio pulm. Y MV disminuido en BPI |
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|
OBSERVACIONES |
Antibioterapia desde hace 4 días. Se coloca VNM |
Aumento de la tos y la expectoración. |
Tos muy productiva durante tto. |
Excursión. No hay datos |
Menos tiraje. Retirada del VNM |
|
|||||
FECHA: 15-19 noviembre 2010
|
PARÁMETRO |
LUNES |
MARTES |
MIERCOLES |
JUEVES |
VIERNES |
VALOR MEDIO |
|||||
|
SAT. DE O. |
82 |
94 |
88 |
89 |
87 |
96 |
85 |
98 |
97 |
95 |
91 |
|
P.P.M. |
98 |
93 |
115 |
78 |
47 |
100 |
107 |
107 |
129 |
97 |
97 |
|
R.P.M. |
26 |
22 |
24 |
24 |
26 |
22 |
22 |
18 |
24 |
20 |
23 |
|
AUSCULTACION |
Pulmón Izqdo. Sin MV. El dcho. con MV disminuido en base. |
Roncus en BPD con disminución del MV. |
No hay MV en el pulmón Izqdo. |
Disminución del MV en todo el pulmón. Roncus diseminados tras tto. |
Roncus diseminados que mejoran tras tto. |
|
|||||
|
OBSERVACIONES |
Respiración superficial, descoordinada. Periodos apneicos y tiraje. Se coloca VNM y mejora. |
Aumento de la tos y la expectoración. |
Tos muy productiva durante tto. |
|
Menos tiraje. Retirada del VNM |
|
|||||
La saturación de oxígeno mejora a lo largo de la semana. Los síntomas respiratorios mejoran.
FECHA: 22-26 noviembre 2010
|
PARÁMETRO |
LUNES |
MARTES |
MIERCOLES |
JUEVES |
VIERNES |
VALOR MEDIO |
|||||
|
SAT. DE O. |
97 |
91 |
|
|
91 |
94 |
88 |
95 |
81 |
93 |
91 |
|
P.P.M. |
73 |
65 |
|
|
85 |
107 |
94 |
91 |
68 |
98 |
85 |
|
R.P.M. |
18 |
18 |
|
|
24 |
20 |
22 |
22 |
26 |
26 |
22 |
|
AUSCULTACION |
MV disminuido en base izqda. Se corrige tras tto. |
|
Roncus en bases |
Disminución del MV en base pulmonar dcha. |
Mucosidad en todo el campo pulmonar. Expectoración con signos de infección |
|
|||||
|
OBSERVACIONES |
Parámetros adecuados. No se coloca VNM. |
Excursión. No hay datos |
|
|
Movimientos respiratorios asincrónicos. Se coloca el VNM |
|
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Como los niveles al iniciar la semana eran buenos, esta semana se coloca el VNM el viernes.
FECHA: 29 noviembre- 3 diciembre 2010
|
PARÁMETRO |
LUNES |
MARTES |
MIERCOLES |
JUEVES |
VIERNES |
VALOR MEDIO |
|||||
|
SAT. DE O. |
80 |
89 |
94 |
94 |
72 |
95 |
76 |
96 |
91 |
95 |
88 |
|
P.P.M. |
95 |
103 |
100 |
91 |
76 |
107 |
67 |
99 |
93 |
91 |
92 |
|
R.P.M. |
32 |
20 |
20 |
20 |
24 |
24 |
28 |
22 |
26 |
20 |
23 |
|
AUSCULTACION |
Roncus diseminados. |
MV disminuido en bases con roncus y estertores en BPI |
MV abolido en pulmón derecho |
Ventilación muy disminuida en todo el campo pulmonar |
Roncus y sibilantes diseminados con mayor acumulo de mucosidad en zonas superiores |
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|
OBSERVACIONES |
Expectora bien. Flemas características de infección |
Tos fuerte y expectoración |
Tras tto mejora la auscultación. |
Respiración paradójica, cianosis peribucal. Se coloca VNM |
Tras tto mejora la auscultación. MV disminuido en BPI |
|
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Esta semana, se retiró el vendaje el martes y atendiendo a la sintomatología, se vuelve a colocar el jueves.
RESULTADOS:
Lo primero que se observaba al colocar el vendaje era que la mecánica respiratoria mejoraba, disminuyendo el tiraje y mejorando la movilidad abdominal. En los días posteriores se producía un aumento de la eliminación de secreciones. A medida que avanzaban las semanas, la sintomatología respiratoria mejoró pudiendo aumentar los días sin vendaje y disminuir el tiempo dedicado a los ejercicios respiratorios en beneficio de otras técnicas fisioterápicas.
Desde el seguimiento hasta el 23 de diciembre en el caso 1 no hubo que realizar nuevas aplicaciones del vendaje, en el caso 2 se realizó una nueva aplicación del vendaje en la primera semana de diciembre. En los cursos previos a este estudio, estos pacientes habían padecido, durante este periodo de tiempo, entre 2 y 5 infecciones respiratorias que precisaron de antibioterapia, aerosoles y/o aspiraciones, mientras que en este curso, sólo se produjo una en octubre (antes de comenzar la aplicación del vendaje neuromuscular).
En ambos casos, tras cuatro aplicaciones del vendaje se observó que el aspecto del tórax y abdomen se había modificado, ya que había mejorado la postura y el tono muscular era más simétrico. También se observó que ambos se encontraban más tranquilos, que se fatigaban menos durante el tratamiento y que la tos era más productiva.
CASO1
|
PRIMERA APLICACIÓN |
CUARTA APLICACIÓN |
CASO 2
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PRIMERA APLICACIÓN / CUARTA APLICACIÓN |
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Gráficas de promedios de datos semanales:
Atendiendo a la edad de ambos niños, la frecuencia respiratoria normal sería de unas 15 respiraciones por minuto y la frecuencia cardíaca debería oscilar entre 60 y 100 latidos por minuto.
En ambos casos los niños mostraban una frecuencia cardiaca dentro de los parámetros normales aunque tendiendo a valores altos y la frecuencia respiratoria estaba elevada. Tras iniciar el tratamiento con el vendaje, la frecuencia respiratoria tiende a bajar y estabilizarse en niveles de 20-25 r.p.m. mientras que la frecuencia cardiaca tendía a ascender respecto a los valores iniciales. La saturación de oxígeno, a pesar de ser muy variable, se mantuvo con niveles aceptables y se recuperó incluso en momentos de crisis respiratorias con sintomatología adversa. En ninguno de los dos casos aparecieron síntomas de infección ni hizo falta el tratamiento médico.
CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN:
- El VNM del diafragma anterior ha sido útil para evitar el desarrollo de infección respiratoria en ambos casos, no siendo necesarios los antibióticos, broncodilatadores ni las aspiraciones domiciliarias.
- La mecánica respiratoria se modificó y mejoró: aumentaba la movilidad abdominal en detrimento de la costal superior, disminuían el tiraje y los periodos apneicos.
- El tono muscular del tronco también se normalizó durante la aplicación, proporcionando una postura más simétrica y confortable para los niños.
- Al no poder realizar mediciones del volumen respiratorio en cada niño, no podemos evaluar objetivamente si se produjo un aumento del volumen corriente, pero sí que se observó que en días posteriores a la colocación de la tira, aumentaba la expectoración y la tos era más eficaz lo que es indicativo de que el drenaje mucociliar había aumentado, posiblemente por el incremento de la respiración diafragmática.
- Los niños se fatigaban menos durante el tratamiento lo que hacía pensar que el esfuerzo respiratorio era menor.
De forma empírica el vendaje ha resultado eficaz en ambos casos. Tras las vacaciones de navidad, ambos niños volvieron al centro escolar sin haber presentado complicaciones respiratorias, a pesar de haber interrumpido el tratamiento de fisioterapia y los niveles de saturación se han mantenido por encima del 95% hasta la 4ª semana de enero.
Dado que en el ámbito educativo no se pueden cuantificar todos los parámetros y que el tipo de niños elegidos para este estudio tenían muy limitada su capacidad de colaboración, no podemos hablar de un resultado objetivo y concluyente, pero sí de una mejoría cuantificable en el estado de salud de los niños. Ante situaciones de empeoramiento en la sintomatología y antes de que apareciera la infección, la aplicación del VNM resultó muy útil, mejorando el drenaje de secreciones, facilitando la respiración diafragmática y evitando el tiraje y la respiración paradójica.
Quedan por explicar algunas variables, como por ejemplo el aumento de la frecuencia cardíaca que se experimenta con el VNM. Revisando las relaciones anatómicas de corazón y diafragma, podría explicarse por la unión de ambos con el ligamento pericardiofrénico (un aumento de la movilidad diafragmática ejerce un estímulo mecánico directo sobre el pericardio) o bien por el estímulo simpático vía segmental que proporciona el vendaje.
Autora:
Isabel Jiménez Mata
Profesora acreditada por la AEVNM
Nº Col CPFM 886
Fisioterapeuta del CPEE Miguel de Unamuno
C/Gran Capitán Nº19 (Móstoles)