AUTORAS:
Carolina Arturo Agredo
Fisioterapeuta de la Universidad del Valle (cali, Colombia)
Juana Milena Bedoya
Fisioterapeuta de la Universidad del Valle (cali, Colombia)
INTRODUCCIÓN
Una de las función del Fisioterapeuta en el área neurológica es la recuperación de la función motora y brindar la posibilidad al paciente de ser lo más independiente posible, partiendo de la detección de sus problemas principales y necesidades específicas. Esto se logra con base en una valoración ardua de habilidades funcionales, examen cognitivo, del control motor, sistema somatosensorial y Músculoesquelético. [1]Con la detección de los problemas del paciente, el Fisioterapeuta encamina sus objetivos de tratamiento [2]. Los conocimientos a cerca de la plasticidad cerebral con la cual se logra crear nuevos circuitos neuronales, en áreas adyacentes a la lesión ocurrida en corteza [3], pueden restaurar la función y retroalimentar al cerebro con una respuesta potencialmente normal. Sin embargo, en cualquier paciente con un problema neurológico y específicamente para éste trabajo la espasticidad, la cual es una alteración caracterizada por una perdida del balance entre la contracción y relajación de los grupos musculares antagonistas y agonistas cualquiera sea su etiología; se busca potencializar entonces las funciones conservadas, mantener una buena calidad de vida e incorporar al ser humano a sus actividades diarias de la manera más independiente posible. Los conocimientos a cerca de la fisiopatología y procedimientos farmacológicos, quirúrgicos y no farmacológicos, avanzan con el desarrollo tecnológico, y nuevas bases científicas, para proporcionar a los pacientes con problemas neurológicos mejores opciones de tratamiento que le proporcionen bienestar.
A pesar, de todo lo que se a hecho para seleccionar cada vez tratamientos mas adecuados, se requieren también herramientas que faciliten la valoración objetiva y den pautas sobre las cuales se pueda realizar un seguimiento de su evolución y dar cuenta de la disminución o no de la espasticidad.
La validación de la Escala Modificada de Ashworth, se realizó en pacientes neurológicos pertenecientes a la Organización Médicos Sin Fronteras Seccional Cali, con el fin de validar o corroborar la fidelidad del instrumento mencionado para evaluar la espasticidad, de tal manera que un grupo interdisciplinario que maneje un determinado paciente, pueda compartir la calificación e identificar el significado de la misma en un determinado momento y con un propósito; siendo La Escala Modificada de ASHWORTH [4] un instrumento que ayude a unificar criterios de evaluación para la calificación de la espasticidad en los pacientes neurológicos.
METODO
El presente estudio se clasifico como tipo descriptivo, comparativo y experimental. La muestra estuvo constituida por el total del universo del grupo de pacientes neurológicos cualquiera que hubiera sido el origen de ésta, que asistan a tratamiento de rehabilitación a la Organización Médicos Sin Fronteras seccional Cali Colombia, en el periodo comprendido entre Marzo del 2003 hasta Abril del 2003, contando con un número de 24 pacientes para la muestra.
Criterios de Inclusión: ser paciente a quien se le realice tratamiento de Rehabilitación en el Instituto Médicos Sin Fronteras seccional Cali Colombia, paciente neurológico cualquiera sea su origen y su género (femenino y/o masculino), paciente que tenga 10 años de edad en adelante.
Criterio de exclusión: pacientes neurológicos pertenecientes a otras Instituciones diferentes a la Organización Médicos Sin Fronteras seccional Cali Colombia, paciente menor de 10 años de edad.
Para la recolección de la información se utilizaron dos formatos evaluativos con preguntas abiertas: uno para los fisioterapeutas, con el cual se evaluó la forma como ellos valoran la espasticidad en la Organización de MSF y si tiene conocimiento de la Escala que se va ha aplicar y otro p ara los pacientes en el que se realizó anamnesis, se observó como deambula, como se desenvuelven en el medio y cual fue la impresión general. Posteriormente se valoró la espasticidad con la escala de Ashworth Modificada por parte de los investigadores y un tercer evaluador para luego compararla con la valoración de la espasticidad de los Fisioterapeutas de la Organización.
Para llevar a cabo el estudio, s e realizo un primer contacto con la coordinadora de terreno, quien autorizó la realización del mismo; luego se le informó de manera verbal los objetivos, procedimiento y beneficios de nuestro estudio y con la colaboración de cada uno de los pacientes se valoró la severidad de la espasticidad con cada uno de ellos.
RESULTADOS
Se obtuvo de 24 pacientes, entre los 15 y mayores de 35 años de edad, promedio de 15 a 24 años, que cumplieron con los criterios de inclusión, en su totalidad del género masculino. El tiempo del postrauma oscilo entre uno y mas de doce meses, siendo este ultimo de mas prevalencia entre los pacientes. Entre los motivos de la lesión se encontró que la HAF era la mas frecuente, seguida por HACP; entre otras. Hubo 18 pacientes con TRM, 4 con TCE, 1 con ACV y 1 con toxicidad cerebral. Todos en su mayoría pertenecientes a barrios de los estratos socio-económicos 1 – 3 de la ciudad de Cali.
La fase del diagnostico se dividió en tres etapas. Los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión fueron valorados mediante la aplicación del formato que incluye la evaluación tradicional y la de la escala de Ashworth Modificada. La valoración se llevó a cabo entre fases:
a. PRIMERA FASE: presentación de la estudiante de fisioterapia al paciente; se le explicó y pidió autorización de manera verbal al paciente para realizar la valoración del tono muscular; se solicita colaboración al paciente explicándole la posición que debe adoptar, el movimiento que se le realizará según la articulación a evaluar y pidiéndole que no ponga resistencia ni que colabore al movimiento realizado por el evaluador; se le pide al fisioterapeuta de Médicos Sin Fronteras, que realice su valoración del tono muscular, de la manera como siempre lo realizan en la Organización; la estudiante de fisioterapia, realiza la valoración del tono según la escala modificada de Ashworth.
SEGUNDA FASE: pasado un periodo de 30 días, se reevalúan los pacientes para llevar a cabo el segundo diagnostico. Según las circunstancias, características de cada paciente independientemente de la fase de rehabilitación en la que se encontraran y el tamaño de la muestra en el momento de la investigación, la cual se debe mantener durante la misma. Se consideró prudente este tiempo ya que los pacientes que se atienden en la organización tienen como limite un periodo de 4-6 meses para su rehabilitación. Esta segunda fase se realizó con el fin de evaluar la fiabilidad ya que la consistencia y la estabilidad temporal de la escala obtenidos a lo largo del tiempo fue importante porque no será confiable una escala que luego de aplicarse dos veces en un periodo muy corto, muestre grados diferentes de espasticidad; se le pide al fisioterapeuta de Médicos Sin Fronteras, que realice su valoración del tono muscular; la estudiante de fisioterapia, realiza la valoración del tono según la escala modificada de Ashworth.
- TERCERA FASE: pasada una semana un tercer evaluador, que es un estudiante de fisioterapia con las mismas características que los investigadores; se le instruye en como aplicar la escala para evaluar a los mismos pacientes, realizando así un tercer diagnostico. Esto con el fin de evaluar la capacidad de medición del intrumento a lo largo del tiempo (reproducibilidad) e indicar el grado de asociación de los diagnósticos entre ambos evaluadores. Para medir la fiabilidad de la escala se debe tener en cuenta la confiabilidad interevaluador, ésta mide que tan similares son los puntajes dados por diferentes evaluadores a un mismo fenómeno. No se realizó simultáneamente para no influir sobre los resultados por cualquiera de los evaluadores.
Se analizan los datos obtenidos en los 3 diagnósticos para así poder validar la escala en la Organización MSF, seccional Cali , tanto de miembros superiores como miembros inferiores con los ítems de calificación de La Escala de Ashworth Modificada, la cual desconocen los fisioterapeutas de dicha Organización y quienes realizaron su valoración de la espasticidad con los parámetros: Leve, moderado y severo, como la han venido realizando en su desempeño laboral con los pacientes neurológicos.
VALIDACIÓN DE LA ESCALA ASHWORTH MODIFICADA
La medición de la espasticidad implica clasificar a las personas en una categoría dentro de un grupo de valores (características o ítems) que representan el objeto de interés, este grupo de valores es lo que se denomina escala.
Tal como se ha propuesto en este trabajo la escala de Ashworth modificada evalúa la espasticidad en diferentes articulaciones según se encuentre en MMSS o en MMII, inicialmente y basándose en estudios existentes donde tomaban un grupo muscular específico para valorar, al realizar la prueba piloto, nos encontramos con una población heterogénea con características específicas en las que resultaba fiable aplicar la escala por articulaciones y no por grupo muscular como en los otros estudios.
La escala es cualitativa y de acuerdo a la definición de cada uno de sus valores, las mediciones son de tipo ordinal. Para efectos de un mejor análisis estadístico y manejo de la misma, retomamos los valores de la escala del texto de fisioterapia en pediatría 19 esto no tiene repercusiones para el presente estudio en cuanto lo que se desea es saber si la escala es fiable, sensible, útil y valida para el diagnostico de la espasticidad en MSF, se presenta a continuación la asignación de valores:
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Escala de Ashworth Modificada |
Adaptación de los Valores para el análisis estadístico de la estudio |
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0 |
No hay cambios en la respuesta del músculo en los movimientos de flexión o extensión. |
0 |
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1 |
Ligero aumento en la respuesta del músculo al movimiento (flexión ó extensión) visible con la palpación o relajación, o solo mínima resistencia al final del arco del movimiento. |
1 |
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1+ |
Ligero aumento en la resistencia del músculo al movimiento en flexión o extensión seguido de una mínima resistencia en todo el resto del arco de movimiento (menos de la mitad). |
2 |
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2 |
Notable incremento en la resistencia del músculo durante la mayor parte del arco de movimiento articular, pero la articulación se mueve fácilmente. |
3 |
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3 |
Marcado incremento en la resistencia del músculo; el movimiento pasivo es difícil en la flexión o extensión. |
4 |
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4 |
Las partes afectadas están rígidas en flexión o extensión cuando se mueven pasivamente |
5 |
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se tabulo la información recolectada en los tres diagnósticos, se analizaron los resultados encontrados al momento de aplicar la escala de Ashworth Modificada con los resultados de la valoración realizada por los Fisioterapeutas de la Organización a los pacientes con espasticidad asisten a MSF, seccional Cali Colombia; mediante el programa excel y los paquetes estadísticos SPSS y MINITAB. En general, en un instrumento de medición deben evaluarse las siguientes características: fiabilidad, sensibilidad y utilidad.
Lo que refirió la fiabilidad fue que la consistencia interna de la escala de Ashworth es buena en cuanto el alfa de cronbach es mayor del 80% ( a = 82%), Según la literatura medidas aceptables de homogeneidad están entre 0.7 y 0.9; el valor de p da estadísticamente significativo para la reproducibilidad (p <0.05), esto quiere decir que no existe diferencias en las mediciones, es decir los diagnósticos 2 y 3 de espasticidad son muy similares.
El coeficiente de correlación intra – clase es aceptable 0.74, en cuanto a este valor se encontró entre 0.7 y 0.8 que son los aceptados, este valor indica que el 74% de la varianza en los puntajes depende de los diferentes grados de espasticidad en cada uno de los pacientes y no entre los evaluadores. En general se puede decir que la escala de Ashworth modificada tiene capacidad de medir espasticidad a lo largo del tiempo con una confiabilidad interevaluador del 99%, lo que indica que la escala de Ashworth tiene una alta variabilidad interevaluador en cuanto los valores de gamma son altos; además de un nivel de confianza del 95%, esto quiere decir que la cantidad de variables utilizadas para medir la espasticidad en ambos lados del miembro superior son redundantes pues como se puede observar con hombro, codo y muñeca se puede explicar dicha espasticidad. Hasta la muñeca se explica el 96.4% de la espasticidad, de esto se obtiene que no es necesaria la inclusión de los dedos de ambos lados (1, 2, 3, 4, 5) en la batería de ítems, lo cual se corroboro cuando se realizo el análisis de fiabilidad (consistencia interna).
En éste estudio no hubo cambios significativos en cuanto a la sensibilidad, debido a la poca variabilidad en el grado de espasticidad.
Referente a la utilidad del instrumento deben tenerse en cuenta tres características, las cuales son: el tiempo para diligenciar el instrumento; inducción o entrenamiento a los profesionales en salud y facilitar la calificación.
DISCUSIÓN
La Espasticidad, una alteración que dependiendo del origen puede ser en unos casos, perdida del balance entre la contracción y relajación de los músculos antagonistas y agonistas, que lleva a un estado de rigidez y espasmos musculares involuntarios resultantes de estímulos mínimos internos o externos. Caracterizada por tensión muscular, rigidez y exageración en los reflejos tendinosos profundos que interfieren con la actividad muscular, la marcha, el movimiento o el lenguaje. La espasticidad tiene como etiología una lesión de la medula espinal o sus elementos neurales dentro del canal espinal. Esta lesión puede ocurrir tanto por trauma como por enfermedad. El daño neuronal afecta la transmisión y la recepción de mensajes desde el cerebro hacia los sistemas del cuerpo que controlan los sistemas sensoriales, motoras y automáticas hasta la altura de la lesión.
La espasticidad puede afectar cualquier músculo del cuerpo haciendo que el movimiento sea difícil y torpe. No puede ser curada. Sin embargo, frecuentemente puede ser tratada o manejada. En este sentido consideramos de interés establecer una comparación entre la forma tradicional de valorar la severidad de la espasticidad y la propuesta de la escala Ashworth modificada para dicha valoración. La medición de la espasticidad implica clasificar a las personas en una categoría dentro de un grupo de características o ítems que representan el objeto de interés, este grupo de valores es lo que se denomina escala. Estudios coinciden que con la Escala Ashworth, el profesional de salud evalúa la resistencia de la parte afectada cuando se mueve pasivamente a través del rango disponible de movimiento, siendo una medida compleja que es influenciada no solo por las características propias del paciente, sino también las del evaluador; en todo caso, la persona que presenta espasticidad, requiere de cuidado ya que dicho signo es de gran importancia clínica y esto es realmente medible y cuantificable. La confusión existe por la falta de pautas estandarizadas y limitaciones de como medir la espasticidad.
Los resultados se interpretaron en veinte y cuatro pacientes que hicieron parte del estudio realizado en la organización MSF seccional Cali. La caracterización de la población fue la siguiente: Edad promedio fue de 15 – 24 años; en su totalidad del genero masculino. El tiempo del postrauma oscilo entre uno y mas de doce meses, siendo este ultimo de mas prevalencia entre los pacientes. Entre los motivos de la lesión se encontró que la HAF era la mas frecuente, seguida por HACP; entre otras. Hubo 18 pacientes con TRM, 4 con TCE, 1 con ACV y 1 con toxicidad cerebral. Todos en su mayoría pertenecientes a barrios de los estratos socio-económicos 1 – 3 de la ciudad de Cali.
A pesar del uso aceptado de la escala de Ashworth modificada, no hay ninguna pauta escrita específica que estandarice su uso. Hasta el momento, la fiabilidad ha sido sólo demostrada para su uso midiendo la espasticidad del codo y la muñeca. Estos estudios señalan, que la Escala de Ashworth modificada puede proporcionar la mejor medida cuantitativa de la severidad de la espasticidad, pero también que esta escala tiene limitaciones, sin embargo dichas limitaciones se relacionan con las características propias de cada evaluador como se corroboro en el presente estudio, cuando nos vimos en la necesidad de regularizar los métodos para aplicar esta escala en la práctica clínica e investigación y en la que se propuso evaluar la espasticidad en diferentes articulaciones según se encuentre en MMSS o en MMII. Inicialmente y basándose en estudios existentes donde tomaban un grupo muscular específico para valorar, al realizar la prueba piloto, se encontró una población heterogénea con características específicas en las que resultaba fiable aplicar la escala por articulaciones y no por grupo muscular como en los otros estudios. Una vez realizados los diagnósticos se efectúo una asociación entre articulaciones para determinar si la escala era mas fiable en uno de estos o por el contrario era mas fiable considerando las articulaciones como un conjunto.
La Escala de Ashworth modificada, validada, y utilizada en otros estudios, fue altamente fidedigna entre examinadores para medir la espasticidad de los flexores del codo en pacientes espásticos. La misma ya se había usado en la evaluación del tono en miembros inferiores en las evaluaciones de protocolos del tratamiento, pero generó fidelidad entre los examinadores, sólo para medir la espasticidad al nivel de miembros superiores y resultó fiable en miembros inferiores, para un solo examinador. La fiabilidad entre examinadores no era buena para ser comparadas las valoraciones.
En definitiva, encontramos que la escala de Ashworth modificada fue valida para la organización MSF seccional Cali, útil, confiable, fiable, su consistencia interna es buena; además, tiene la capacidad de medir la espasticidad a lo largo del tiempo, las valoraciones de espasticidad están libres de errores aleatorios en cuanto las diferencias son cercanas a cero, es decir las mediciones dos y tres fueron estables entre los evaluadores. No fue representativa la sensibilidad, ya que los cambios de los pacientes con espasticidad no eran heterogéneos.
CONCLUSIONES
Según los resultados obtenidos y la experiencia vivenciada por parte de los investigadores, se pudo concluir que:
La Escala Modificada de Ashworth es un instrumento fiable, útil y valido por que responde al movimiento pasivo realizado por el evaluador a una articulación específica, teniendo una pertinencia mas amplia de la medida clínica del compromiso de espasticidad según los ítems de la escala validada en ésta investigación.
La escala Modificada de Ashworth, como herramienta evaluativa puede propiciar la mejor valoración al requerirse una medida clínica cuantitativa del compromiso y/o severidad de la espasticidad de cada uno de los pacientes, porque se encontro que era fiable, útil y válida.
La escala Modificada de Ashworth en relación con la escala tradicional de medición de la espasticidad en MSF que considera solo dos ítems (Miembros superiores y Miembros inferiores), cuenta con mayor variedad de ítems al evaluar por articulaciones y por cada hemicuerpo, además difieren en el procedimiento de evaluación y en la calificación de acuerdo a dicha condición.
La comparación de la escala modificada de Ashworth con la escala tradicional empleada en MSF no es posible pues las mediciones no cumplen con el criterio de paralelismo [5] para que puedan ser comparadas.
La escala de Ashworth modificada tiene la capacidad de medir la espasticidad a lo largo del tiempo, esta libre de errores aleatorios en cuanto a las diferencias son cercanas a cero, ya que los diagnósticos dos y tres fueron estables entre los evaluadores.
La escala modificada de Ashworth es confiable tanto en miembros superiores como en miembros inferiores.
No hubo cambios significativos en lo que respecta a la sensibilidad debido a la poca variabilidad en el grado de espasticidad en los pacientes que hicieron parte de la muestra.
REFERENCIAS
1. OBISPO, Elena. Diseño Prueba y validación de un instrumento para medir conocimientos en salud para escolares participantes en la propuesta educativa, Habilidades para vivir. TESIS. Universidad del Valle 2001.
2. COLLAZOS, Larry; GARCIA, Gloria. Intervención Fisioterapéutica en pacientes con síndrome de Guillan Barre en cada uno de sus estadios. TESIS. Universidad del valle 2000.
3. https://www.fonendo.com/noticias/7/2000/09/7.shtml
4. https://www.gillettechildrens.org/espanolfolder/spasticity_esp
5. FLOREZ, Mariano Thomas. Servicio de Rehabilitación Hospital de la Paz, Madrid. Perspectivas Investigadoras.
6. CASH, Neurología para el Fisioterapeuta. Editorial Panamericana edición 4a.
7. MOORE Josephine, Neuroanatomía simplificada.
8. https://www.fonendo.com 26/09/2000
9. URIBE, Carlos S.; ARANA CHACÓN, Abraham; LORENZANA POMBO, Pablo. Fundamentos de la medicina Neurología. (El CIB)
10. CHANA, Pedro; BARRIENTOS, Nelson; LANDERRETCHE, Jean Antonio Revista Chilena De Neuro-Psiquiatría 149 PODESTA et al. Artículo.
11. CEDIEL, Ricardo. Semiología Medica. Editorial Celsus, 4ª edición
12. BRADOOM, Randall. Physical Medicine and Rehabilitation. Editorial Saunders Company, 1a edición. 1996.
13. https://www.sonepsyn.cl/revista/pdfs/2001/2/Rev2_2001/AO-Manejo%20espasticidad.pdf
14. https://www.medigraphic.com/pdfs/fisica/mf-2001/mf014e.pdf
15. https://www.csalud.junta-andalucia.es/orgdep/AETSA/Bombas_intratec_pub.pdf
16. https://webpages.ull.es/users/pprieto/material/validez_cons.html
17. MERLO, L. Macias. Fisioterapia en Pediatría. 1ª Edición. Madrid. 2002.
18. https://www.ncl.ac.uk/crest/macspasm.html
19. Vattanasilp W, Ada L. Comparación de la escala de Ashworth y las medidas clínicas de laboratorio para valorar la espasticidad. Aust J. Physiother 1999; 45: 135-139.
20. Centro para la rehabilitación y diseños de los estudios https://www.ncl.ac.uk/crest/macspasm.html
21. https://www.funec.br/cepex/projetos/
22. Physical Therapy Volume 82 · Number 1 · January 2002.
23. Revista Mexicana de medicina física y rehabilitación 2001; 13:123-129.
24. https://www.iqb.es/Diccio/E/Es.htm
25. ASHWORTH, Bryan. Preliminary Trial of Carisoprodol in Multiple Sclerosis. Revista Practitioner. Año 1964, volumen 192. Paginas 540 – 542.
26. https://la-plaza.com/vdc/BD/doc/mediciones/tsld022.htm
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[1] MERLO, L. Macias. Fisioterapia en Pediatría. 1ª Edición. Madrid. 2002. p.174, 335.
[2] MERLO, L. Macias. Fisioterapia en Pediatría. 1ª Edición. Madrid. 2002. p188.
[3] Dra. MOORE, Josephine. Neuroanatomía simplificada.
[4] La Escala de ASHWORTH Modificada (MAS) fue probada en lugares tales como el Norte de Liverpool en el Hospital Universitario en 32 pacientes hombres y mujeres. Esto con el fin de demostrar la fidelidad de dicha escala para medir los grados de espasticidad y resulto fidedigno. Fue modificada a la Original (1964) por Bohannon y Smith (1987).
19 Fisioterapia en Pediatría. L. Macias Merlo; J. Fagoaga Mata. Editorial Mc Graw Hill. 2002. Pág. 337. Tabla 10-5.
[5] Desarrollo y validación de escalas de medición objetivas y subjetivas para variables complejas: Un ejemplo relativo al constructo desempeño organizativo. CRUZ, Sonia. Taller de Metodología de ACEDE. Mayo 2002